Max Joseph von Pettenkofer en de uitvinding van de volksgezondheid in de strijd tegen cholera

I – Een opmerkelijk verzoek

In het najaar van 1892 kregen de Duitse medicus Robert Koch en zijn collega’s een opmerkelijk verzoek: of ze een oplossing met levende cholera-bacteriën konden opsturen. Enigszins terughoudend gingen ze akkoord. George Gaffky, een collega van Koch, zou er later over zeggen: ‘We hebben maar een zwakke cultuur toegestuurd, want we konden ons wel een voorstelling maken van wat hij van plan was.’ Het verzoek kon maar van één iemand komen: Max Joseph von Pettenkofer.

Pettenkofer was net als Koch een Duitse medicus, maar in tegenstelling tot Koch geloofde Pettenkofer niet dat de cholerabacterie (Vibrio cholerae) de directe oorzaak van de ziekte kon zijn. Hoewel hij erkende dat de bacterie een rol had in de verspreiding van cholera, geloofde Pettenkofer dat er ook andere omgevingsfactoren nodig waren om iemand met cholera te besmetten. Pettenkofer was door zijn bijdragen aan de wetenschap en het succes van zijn sanitaire hervormingen lange tijd de hoogste autoriteit in Duitsland (en misschien wel Europa) op het gebied van volksgezondheid geweest, maar door de opkomst van de bacteriologie waren zijn theorieën uit de mode geraakt.

Het gevolg was een bittere rivaliteit tussen Koch en Pettenkofer, en de laatste moest zich ervan bewust zijn geweest dat hij de strijd aan het verliezen was. Zijn verzoek aan Koch had alles weg van een laatste redmiddel, één laatste poging om de discussie in zijn voordeel te beslissen. Koch had in zijn onderzoek namelijk herhaaldelijk geprobeerd dieren met de cholerabacterie te besmetten, maar dit was hem tot dusver nog niet gelukt. Zijn hypothese was dat alleen mensen er vatbaar voor waren, maar zonder experimenten op mensen uit te voeren kon hij dit niet definitief bewijzen. Hier zaten vanuit ethisch perspectief vanzelfsprekend nogal wat haken en ogen aan. Maar dankzij de koppigheid van Pettenkofer kreeg Koch toch zijn proefpersoon: op 7 oktober 1892 dronk de 74-jarige Pettenkofer in het bijzijn van een aantal toeschouwers een oplossing van water met cholera-bacteriën, met het doel voor eens en altijd uit te sluiten dat de bacterie de directe oorzaak van de ziekte was.

In eerste instantie leek Pettenkofers plan te hebben gewerkt: de bejaarde medicus overleefde het experiment en kwam er met een paar dagen diarree vanaf. Pettenkofer liep geen cholera op, al bleek uit vervolgonderzoek wel dat zijn ontlasting vol met cholerabacteriën zat. Wetenschappers vermoeden tegenwoordig dat het een zwakke bacteriecultuur was – zoals Gaffky had beweerd – of dat Pettenkofer op jongere leeftijd al met cholera in aanraking was gekomen en immuniteit had opgebouwd.

Wat hem ook redde, zijn suïcidale experiment had hooguit een vertragend effect op de acceptatie van Koch’s ideeën. We weten nu met zekerheid dat bacteriën ziektes veroorzaken en dat cholera zich verspreidt doordat bacteriën via menselijke uitwerpselen het drinkwater of voedsel besmetten. Koch, die naast de cholerabacterie ook de bacteriën ontdekte die respectievelijk miltvuur en tuberculose veroorzaken, is de geschiedenis ingegaan als een van de belangrijkste medische wetenschappers ooit en won in 1905 een Nobelprijs voor zijn bijdragen. Pettenkofer krijgt daarentegen vrijwel uitsluitend in wetenschappelijke kringen nog enige erkenning of bewondering voor zijn werk en staat daarbuiten vooral bekend om zijn dramatische poging een achterhaalde theorie te bewijzen.

II – De cholera-paradox

Voor Pettenkofer waren er weinig idealen hoger dan het vinden van de waarheid. ‘Zelfs als ik een fout had begaan en het experiment mijn leven had bedreigd’, zou hij over zijn beruchte demonstratie zeggen, ‘had ik de dood rustig in de ogen gekeken, want de mijne was geen dwaze of laffe zelfmoord geweest. Ik zou zijn gestorven als een soldaat in dienst van de wetenschap’. Een soldaat van de wetenschap zijn betekende voor Pettenkofer niet alleen dat hij zijn gezondheid riskeerde, maar ook dat hij accepteerde dat er een kans was dat hij ernaast zat. Immers, zou hij zeggen, een echte ‘man van de wetenschap is te allen tijde in eerste instantie met de waarheid begaan.’

De waarheid waar von Pettenkofer een groot deel van zijn leven naar zou zoeken was die achter cholera. Cholera was in de negentiende eeuw een raadsel voor Europese artsen en beleidsmakers. De ziekte was uit India overgekomen en raasde vanaf ongeveer 1826 in golven door het Europese continent. Maar over hoe cholera zich precies verspreidde konden wetenschappers het niet eens worden. Aan de ene kant leek het langs handelsroutes uit te breken – de ziekte was ook op die manier vanuit Azië overgekomen – wat zou duiden op een besmettelijke ziekte. Aan de andere kant werd de ziekte vaak niet overgedragen op mensen die in extreem nauw contact met choleralijders stonden: artsen en verplegers die patiënten behandelden raakten slechts zelden besmet. Daarnaast kon cholera ook een stad of dorp op een handelsroute overslaan, om vervolgens in de volgende regio op de route weer uit te breken.

Als gevolg van deze paradoxale kenmerken waren er twee concurrerende stromingen in Europa over hoe je cholera het best kon bestrijden. De eerste stroming, de contagionisten, geloofden dat cholera van persoon op persoon werd overgedragen en dus als een besmettelijke ziekte behandeld diende te worden. Daartegenover stonden de anticontagionisten, of lokalisten, die geloofden dat cholera veroorzaakt werd door omgevingsfactoren en mensen via de lucht besmette. Een populaire theorie onder deze stroming was de miasma-theorie, die stelde dat ziektes veroorzaakt werden door de giftige walmen van rottend (organisch) materiaal in de grond.

Er waren ook experts die ten einde raad naar een compromis zochten: misschien was cholera soms wel besmettelijk en soms niet besmettelijk? Maar dit kon Pettenkofer niet accepteren. De natuur mocht dan wel complex zijn, maar wetenschappers moesten blijven zoeken naar wetmatigheden; dat lag immers ten grondslag aan de idealen waar de Westerse wetenschap op gebouwd was. Pettenkofer was vastberaden het cholera-probleem op te lossen.

III – De uitvinding van de volksgezondheid

Dankzij de coronacrisis weet iedereen wat epidemiologie is en wat een epidemioloog doet – je kan geen talkshow aanzetten zonder er één voorbij te zien komen. Maar aan het begin van de negentiende eeuw was er nog geen specifiek vakgebied voor het voorkomen van ziekte op maatschappelijk niveau. Simpel gezegd richtte de geneeskunde zich op het genezen van individuen, en beleidsmakers baseerden preventieve maatregelen op het advies van deze artsen. Grootschalig wetenschappelijk onderzoek naar de verspreiding van ziektes onder de bevolking gebeurde nog nauwelijks. Pettenkofer zou een belangrijke rol gaan spelen in de totstandkoming van ‘hygiëne’ – een combinatie van wat wij nu volksgezondheid en epidemiologie noemen – als een erkende academische discipline.

Hoewel Pettenkofer op vijfentwintigjarige leeftijd aan de universiteit in München zijn studie geneeskunde afrondde (na een korte onderbreking om een carrière als acteur in het theater na te streven) zou hij zich specialiseren in scheikunde. Pettenkofer bleek een uitzonderlijk scheikundige voor wie geen probleem te moeilijk was. Zijn carrière in dat vakgebied resulteerde onder andere in een methode om arseen – een populair gif, voorheen bijna niet traceerbaar – in het menselijk lichaam aan te tonen en een instrument dat aan de hand van het koolstofdioxidegehalte in de adem de hoeveelheid verbrande vetten en koolhydraten kon meten. Als kers op de taart publiceerde Pettenkofer in 1850 nog een artikel dat een belangrijke stap op weg was naar de ontdekking van het periodiek systeem der elementen.

Vanaf ongeveer 1850 begon Pettenkofer zich te richten op het grote probleem van zijn tijd: volksziekten als cholera en tyfus. Maar voor Pettenkofer draaide volksgezondheid om meer dan het simpelweg genezen van zieke mensen. Zijn aanpak, waarmee hij ook het cholera-probleem te lijf zou gaan, combineerde de empirische experimentatie die hij als scheikundige had beoefend met een interdisciplinaire visie op de gezondheidsleer. In de lezingen over hygiëne die hij aan de universiteit van München begon te geven behandelde hij onderwerpen die varieerden van de juiste ventilatie tot goede kleding, en van gezonde voeding tot de invloed van arbeid op de gesteldheid. Gezondheid was volgens Pettenkofer de mate waarin je in staat was de doelen in je leven na te streven, en kon dus ook niet zwart-wit van ziekte onderscheiden worden.

‘Niemand is helemaal gezond, en niemand is helemaal ziek’, sprak Pettenkofer tijdens een lezing in 1873.

‘Iedereen is slechts deels in die toestanden. We meten de mate van gezondheid en ziekte aan hoeveel verstoring onze fysieke toestand ons brengt met betrekking tot de capaciteit om onze gewoonlijke taken uit te voeren.’

Maar Pettenkofer moest al snel toegeven dat scheikundige methoden nog niet in staat waren om het choleraprobleem op te lossen. Voor inspiratie keek hij naar Engelse onderzoekers die aan de hand van grote hoeveelheden gegevens epidemieën hadden bestudeerd en erin geslaagd waren uitbraken te beperken. Omdat cholera in de jaren ‘50 van de negentiende eeuw meerdere Duitse steden teisterde had Pettenkofer genoeg gegevens om te bestuderen. Zijn onderzoek resulteerde in het model dat bekend zou komen te staan als de ‘Boden-theorie’. Pettenkofers theorie zou door de jaren heen kleine aanpassingen ondergaan, maar de kern kan worden samengevat in de volgende formule:

x (de cholera-bacterie) + y (factoren in de grond of bodem) = z (het cholera gif)

Volgens Pettenkofer moest de bacterie eerst via uitwerpselen in de bodem terechtkomen, waar onder bepaalde omstandigheden het kon gaan rotten of gisten en een gif produceerde dat mensen met cholera besmette als ze het inademde. Als gevolg van deze theorie pleitte Pettenkofer dus voor sanitaire maatregelen zoals een goede afvoer van ontlasting, een schone leefomgeving en de aanvoer van voldoende schoon water – stuk voor stuk cruciale stappen op weg naar gezondere steden. In tegenstelling tot de Engelse John Snow geloofde Pettenkofer echter niet dat cholera zich via drinkwater kon verspreiden, een misvatting die later noodlottig zou blijken voor zijn carrière.

IV – De waarde van gezondheid

Op 26 en 29 maart 1873 gaf Pettenkofer een tweetal lezingen aan de Verein für Volksbildung in München met de titel: ‘De waarde van gezondheid voor een stad’. Hier legde hij de toehoorders, en zichzelf, de volgende uitdaging voor: kunnen we het sterftecijfer van München (33 per 1000 mensen) naar het niveau van een stad als Londen (22 per 1000) krijgen? Pettenkofer was een statisticus en geloofde dat met het juiste beleid vooruitgang teweeg kon worden gebracht. Hij verzette zich tegen het ‘vooroordeel’ dat veel mensen volgens hem hadden, ‘dat dingen vroeger beter waren dan nu, dat de wereld erop achteruit is gegaan.’ Hij verzekerde het publiek dat…

‘…voor zover er betrouwbare historische bronnen zijn, we zien dat in alle beschaafde landen de gemiddelde levensduur, en ook het gemiddelde formaat en de kracht van het lichaam, niet zijn achteruitgegaan, maar waarneembaar zijn verbeterd.’

Met zijn vertrouwen in de vooruitgang wijdde Pettenkofer een groot deel van zijn leven aan een schoner en gezonder München, met als resultaat dat het sterftecijfer in München bij zijn dood in 1901 van 33 naar 22 per 1000 inwoners was gedaald.

De Boden-theorie werd goed ontvangen en een belangrijke reden hiervoor was Pettenkofers overtuigingskracht: hij werd beschreven als een potige man, die in discussies met ‘een paar krachtige zinnen’ de argumenten van zijn tegenstanders kon doen verdwijnen ‘als kaf voor de wind.’ Maar naast zijn verschijning en persoonlijkheid hielp ook dat hij snapte hoe hij een niet-academisch publiek voor zich moest winnen. In zijn lezingen in München berekende hij voor zijn publiek wat het de stad op financieel gebied zou opleveren als de bevolking gezonder was. Elke dag dat iemand ziek (of dood) was, was immers een dag waarop die persoon niet kon werken en verzorgd moest worden. Vanuit deze redenering berekende von Pettenkofer dat als München zo gezond als Londen was het ze 25 miljoen florijnen zou opleveren. Pettenkofer:

‘Wie München zo gezond als Londen maakt, schenkt (…) aan de stad een kapitaal van miljoenen.’

Er waren ook andere economische redenen voor de populariteit van Pettenkofers ideeën. Als bestuurders accepteerden dat cholera een besmettelijke ziekte was zouden ze het handelsverkeer moeten beperken. De quarantaine en het cordon sanitaire waren geen populaire maatregelen onder Europese regeringen, vanwege de inkomsten die ze hierdoor misliepen. Pettenkofer was ook fel tegen dit soort maatregelen, omdat gezondheid volgens hem niet een doel op zich was maar een voorwaarde om een productief leven te kunnen leiden. In een passage die vandaag nogal onheilspellend leest schreef hij:

“Vrije communicatie tussen plaatsen, en mensen, is een zodanig voordeel dat we onszelf er niet van konden beroven al zou het ons beschermen tegen cholera en andere ziektes. Een zodanige beperking van het verkeer dat cholera zich niet zou kunnen verspreiden, zou een nog veel grotere calamiteit zijn dan de ziekte zelf, en de bloedigste oorlogen zouden gevoerd worden om die restricties op te hef en.”

Hoewel we nu weten dat Pettenkofers ideeën niet allemaal klopten, waren veel van de maatregelen die hij voorstelde effectief en hebben ze een hoop levens gered. Maar nog belangrijker was misschien wel zijn invloed op volksgezondheid als een wetenschappelijk onderzoeksgebied. In 1865 werd de allereerste leerstoel voor hygiëne voor Pettenkofer gecreëerd aan de universiteit in München, en in de daaropvolgende jaren werden aan universiteiten door heel Duitsland leerstoelen voor hygiënisten aangewezen. Het toppunt van de opmars van hygiëne als academische discipline was de oprichting van het Instituut voor Hygiëne in München in 1879, een speciale universiteit voor volksgezondheid waar medici van over de hele wereld kwamen om te leren van Pettenkofer en zijn collega’s. Tegenwoordig draagt de school de toepasselijke naam: het Max von Pettenkofer Instituut voor Hygiëne en Medische Microbiologie.

V – Iets in het water

‘De drinkwater theorie, die tot kort geleden vrijwel universeel geaccepteerd werd en met name in Engeland, is recentelijk allerlei moeilijkheden en belemmeringen tegen het lijf gelopen (…). Ondanks het succes van de theorie in de publieke opinie beschouw ik haar als vals.’

Met die woorden sprak Pettenkofer in 1873 de populaire theorie van de Engelse arts John Snow tegen. Snow was bekend geworden nadat hij in 1854 een cholera-uitbraak had teruggedrongen door de hendel van de waterpomp op Broad Street te verwijderen, nadat hij had vastgesteld dat die bron de oorzaak van de uitbraak was. De drinkwatertheorie ‘schikte toevallig sommige gevallen (Broadstreet pomp, Lambeth en Vauxhall waterbedrijf) erg goed,’ schreef von Pettenkofer, ‘maar werd vervolgens zonder pardon alle andere gevallen opgelegd (…).’

Hoewel Pettenkofer schoon drinkwater belangrijk vond – schoon water ‘maakt ons gezonder en sterker en beter in staat om alle ziektes te weerstaan’ – zag hij het niet als een route waarlangs cholera zich kon verspreiden. In Hamburg, waar het stadsbestuur aanhangers waren van Pettenkofers ideeën, waren op Pettenkofers advies dan ook twee grote reservoirs gebouwd om het drinkwater in op te slaan. Hamburg kreeg haar drinkwater van de Elbe en in de reservoirs zou viezigheid een kans krijgen om naar beneden te zakken. Daarnaast, en nog belangrijker, zou eventueel besmet water in het reservoir blijven en niet in de grond terechtkomen. Volgens Pettenkofer kon je besmet water immers prima drinken. Het werd pas gevaarlijk als de cholerabacteriën in de bodem terechtkwamen, waar ze zouden fermenteren en giftige walmen konden gaan produceren.

Als gevolg van deze maatregelen sloeg in 1892 het noodlot toe. Hamburg werd getroffen door een cholera-uitbraak, waarbij in slechts vier maanden 8.606 mensen om het leven kwamen. Maar wat Pettenkofers reputatie echt de das om deed was de situatie in het aangrenzende stadje Altona. Beide steden haalden hun water uit de Elbe, maar in Altona werd een zandfiltersysteem gebruikt om het water te reinigen en werden als gevolg slechts enkele gevallen van cholera vastgesteld in dezelfde periode.

Na de epidemie van Hamburg kwam er steeds meer kritiek op Pettenkofers theorieën. Hoewel Duitse steden relatief autonoom waren in hun bestuur greep in dit geval de Pruisische regering in, en stuurde ze Pettenkofers rivaal Robert Koch om het beleid over te nemen. Koch bestreed de epidemie met succes door cholera patiënten te isoleren, een quarantaine in te voeren en drinkwater te koken voor consumptie – allemaal maatregelen waar Pettenkofer niet in geloofde.

VI – Pettenkofers nalatenschap

‘Voor wie oprecht naar de waarheid zoekt is de waarheid nooit schadelijk, ook al kan het veel prettige illusies doorbreken’, zei Pettenkofer in 1873. Waarom hij, als soldaat van de wetenschap, na de epidemie van Hamburg bleef vastklampen aan zijn opvattingen over drinkwater zullen we waarschijnlijk nooit weten. Maar zijn overtuiging bleef zodanig dat hij te midden van de epidemie geen problemen zag in op demonstratieve wijze een glas water met cholera-bacteriën op te drinken.

Pettenkofers latere jaren werden geteisterd door gezondheidsproblemen. Toen vrienden en leerlingen hun bedenkingen over zijn experiment tegen hem uitten en aanboden zijn plek in te nemen, zou hij hebben gezegd:

‘Ik ben 74 jaar oud, lijd al jaren van glycosurie (mogelijk symptoom van diabetes), heb geen tand meer over en gebruik mijn kunstgebit niet eens om te eten, alleen als ik lang en duidelijk moet spreken. (…) Gezondheid en leven, heb ik vaak gezegd, zijn waardevolle aardse geschenken, maar niet de meest waardevolle voor de mens. De man die zich boven de dieren wil verheffen moet bereid zijn zelfs het leven en de gezondheid op te offeren om hogere idealen na te streven.’

Twee jaar later zou hij zijn werk opgeven, omdat hij zich er fysiek niet langer toe in staat achtte. In 1901 zou een keelontsteking hem verder van zijn gezondheid beroven en tot een depressie leiden.

‘Iedereen op de wereld wenst gezond te zijn, want een leven zonder gezondheid is een kwelling, een marteling, waarvan allen verlost willen worden, zelfs – als er geen andere manier is – door de dood.’

Met die woorden opende Pettenkofer zijn lezing in München in 1873. Op 10 februari 1901, op 82 jarige leeftijd, beroofde Pettenkofer zichzelf met een revolver van het leven. Bij zijn autopsie werden tekenen van een hersenvliesontsteking ontdekt, die mogelijk heeft bijgedragen aan zijn gezondheidsklachten en depressieve toestand.

---

Twee weken na Pettenkofers dood schreef het Algemeen Handelsblad:

‘(…) de geschiedenis van Pettenkofer’s arbeid beduidt de geschiedenis van de hygiëne, van de geheele wetenschap, zooals wij die tegenwoordig kennen. Zij is zijn maaksel, want vóór hem bestond zij niet.’

Over het algemeen wordt de Engelse arts John Snow als de vader van de moderne epidemiologie gezien en zien we Robert Koch als de eerste bacterioloog. Omdat hij er met zijn theorie over cholera naast zat is Pettenkofers werk grotendeels vergeten, maar de grondigheid waarmee hij naar alle omgevingsfactoren keek is iets waar moderne epidemiologen ook naar streven. Hoogleraar epidemiologie (Queens College, New York) Alfredo Morabia schrijft: ‘We weten vandaag dat cholera epidemieën ontstaan door interacties tussen de bacterie en biologische-, sociale- en omgevingsfactoren.’ Volgens Morabia is het dan ook daarom dat Koch’s ontdekking alleen niet volstond om uitbraken in de twintigste eeuw te voorkomen.

‘Von Pettenkofer merkte terecht op dat de oorzaken van cholera complex zijn en bood een model aan dat aannemelijk was voor zijn tijdgenoten.’

Ook het idee dat gezondheid meer is dan de aan- of afwezigheid van ziekte is iets waar we nog steeds mee worstelen. Pettenkofer vergeleek ooit de verspreiding van cholera met een trein die door een dorp met rieten daken reed. Volgens hem zouden bacteriologen al hun energie steken in het opvangen van de vonken die van het spoor kwamen, terwijl ze eigenlijk bezig zouden moeten zijn met het vervangen van de brandbare rieten daken. Een gezonde bevolking was de beste manier om ziekte te voorkomen volgens Pettenkofer en hij zou er zijn levenswerk van maken om anderen hiervan te overtuigen met zijn onderzoek.

Is er een beter moment om von Pettenkofers leven opnieuw in de schijnwerpers te zetten? De COVID-19 pandemie heeft de noodzaak laten zien van Pettenkofers blik op volksgezondheid; als een veld dat ‘onbeperkt en onbegrensd’ is en dat ‘elke factor die van invloed is op het leven en welzijn van de mens’ beslaat. Niet alleen zouden we de geschiedenis van de volksgezondheid dus geen recht doen door von Pettenkofer te vergeten, maar we verliezen ook een van haar meest fascinerende figuren en iemand wiens gedachtegoed relevanter is dan ooit.

~ Brendan Hadden

Bronnen ▼